大數據時代，任何違法違規(guī)行為都難逃“數據慧眼”。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，國家醫(yī)保局精準查處多起異常數據典型案例，做到發(fā)現(xiàn)一起、查處一起、整改一起，醫(yī)保數據對監(jiān)管的賦能作用持續(xù)凸顯。
神秘未知醫(yī)生大量開藥
常規(guī)藥品數據監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，某名醫(yī)生開具煙酰胺總金額高于全國平均水平200余倍。異常數據引起醫(yī)保部門關注，迅速組織監(jiān)管力量對相應醫(yī)院醫(yī)保結算數據作重點篩查，發(fā)現(xiàn)較多疑點數據，醫(yī)保基金飛檢組隨即入駐。
檢查發(fā)現(xiàn)，煙酰胺開方量異常由“數據質量塌方”造成。該院上傳的部分住院費用數據，開單醫(yī)生處未填寫真實醫(yī)生姓名，而是在數據處理中被填充為“未知”。數據上傳國家醫(yī)保信息平臺后，該院多位“未知”醫(yī)生匯總的煙酰胺開方量觸發(fā)異常報警，暴露定點醫(yī)療機構數據填報不規(guī)范和數據校驗機制缺失的疊加問題。
飛檢組堅持實事求是，向被檢醫(yī)院及當地醫(yī)保部門反饋數據問題并要求整改，未作處罰。對檢查發(fā)現(xiàn)的其他違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，依法依規(guī)作出處理。
高齡老人開展輔助生殖
日常數據監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院為73歲老人開展“無痛取卵”，另一醫(yī)院則為86歲老人開展“試管內受精”。發(fā)現(xiàn)問題后，醫(yī)保部門當天派出人員現(xiàn)場核實。
核實發(fā)現(xiàn)，73歲老人本為開展“無痛胃腸鏡”，但醫(yī)生在填寫診斷時僅輸入“無痛”二字，在下拉選項中誤選“無痛取卵”。86歲老人所患疾病本為“腎功能衰竭”，由于首字母“SGNSJ”與“試管內受精”相同，醫(yī)生在填寫診斷時僅輸入首字母，又未仔細查看下拉選項，導致錯誤發(fā)生。
檢查人員現(xiàn)場指出問題，要求定點醫(yī)療機構完善數據校驗機制，助力醫(yī)務人員準確填寫診療信息，向醫(yī)保部門上傳準確數據，避免浪費監(jiān)管資源。
批量開方暴露問題線索
醫(yī)保基金監(jiān)管數據分析發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)生存在一分鐘內為不同病人開具多份司美格魯肽處方情況。醫(yī)保基金飛檢組按線索進駐檢查，精準查處涉嫌偽造病歷等違法違規(guī)行為。
檢查發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)藥代表收斂數十人社保卡，使用這些參保人身份到醫(yī)院就診，該醫(yī)生明知其冒名就醫(yī)，仍長期配合為其開具診斷為糖尿病、二甲雙胍用藥療效不佳、建議使用司美格魯肽的門診復診處方。醫(yī)藥代表隨后前往某定點零售藥店集中刷卡，使用門診統(tǒng)籌基金購買大量司美格魯肽注射液。飛檢組進一步調取部分參保人歷史就診記錄，發(fā)現(xiàn)部分參保人從未有糖尿病史或糖尿病用藥記錄。
醫(yī)院對照檢查發(fā)現(xiàn)問題開展全面自查，對該醫(yī)生作出暫停延聘程序、待崗培訓和扣罰個人績效等措施。涉嫌違法問題已移交相關部門進一步查處。
男病女治觸發(fā)邏輯矛盾
醫(yī)保基金監(jiān)管數據分析發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院百余名男性患者出現(xiàn)宮腔鏡使用費項目結算記錄，觸發(fā)性別與診療項目邏輯矛盾預警。醫(yī)保基金飛檢組按線索進駐檢查。
經現(xiàn)場核驗醫(yī)院信息系統(tǒng)和費用清單，問題出在編碼對應錯誤上：醫(yī)院在錄入“輸尿管鏡”服務項目時，本應正確匹配國家與本地項目代碼，生成地方醫(yī)療服務項目代碼，并上傳醫(yī)保中心用于結算。但實際操作中，卻誤將“輸尿管鏡”的本地編碼與“宮腔鏡”本地編碼混淆，導致地方代碼關聯(lián)錯誤，在醫(yī)保系統(tǒng)中錯誤生成了“男性患者接受宮腔鏡檢查”的異常記錄。需要說明的是，患者實際接受的是輸尿管鏡治療，相關收費也符合標準，但由于代碼對應錯誤，在數據層面出現(xiàn)了明顯矛盾。
醫(yī)保基金飛檢組核查確認醫(yī)保基金未受損失，要求醫(yī)院立即整改技術問題。當地醫(yī)保部門針對定點醫(yī)療機構信息化建設組織相關培訓，在全市范圍內開展自查自糾，進一步推動精準貫標。
筑牢數據質量防線
上述案例揭示出，部分定點醫(yī)藥機構在日常管理最基礎也最關鍵的環(huán)節(jié)——數據質量管理上仍存在短板。數據質量稍有偏差，就會自動觸發(fā)醫(yī)保警訊，引發(fā)醫(yī)保現(xiàn)場飛檢，最終導致醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)藥機構管理成本的雙重浪費。
定點醫(yī)藥機構作為數據質量的第一責任人，要強化數據上傳前的嚴格審核、日常動態(tài)校核，發(fā)現(xiàn)問題要及時處理，將風險消除在源頭。各級醫(yī)保部門需發(fā)揮技術優(yōu)勢，完善智能監(jiān)控與交叉校驗機制，構建問題發(fā)現(xiàn)、提醒、處理的閉環(huán)管理體系。定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保部門應緊密協(xié)作，分別把好“入口關”“監(jiān)測關”，共同守護群眾“看病錢”“救命錢”。
責任編輯：王振華
